Dr. Darja Šmigoc Schweiger: sladkorno bolezen tipa 1 lahko odkrijemo leta pred prvimi znaki

Dr. Darja Šmigoc Schweiger

Dr. Darja Šmigoc Schweiger je pediatrinja na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Pediatrične klinike UKC Ljubljana. Že skoraj dve desetletji raziskuje genetsko ozadje sladkorne bolezni tipa 1 in njeno povezavo z drugimi avtoimunskimi boleznimi, predvsem s celiakijo in boleznimi ščitnice.

V pogovoru v mesecu ozaveščanja o sladkorni bolezni pojasni, koliko časa pred pojavitvijo sladkorne bolezni tipa 1 se bolezen pravzaprav že začne, kako poteka presejanje otrok z enostavnim odvzemom krvi, komu je namenjeno in kaj prinaša prvo zdravilo, ki pojavitev sladkorne bolezni tipa 1 zamakne za dve do tri leta. Spregovori tudi o strahovih staršev pri odločitvi za presejanje otroka, celiakiji in o tem, zakaj za otroka s sladkorno boleznijo danes ni omejitev.

Urša: Dr. Darja Šmigoc Schweiger, najlepša hvala, da ste si vzeli čas za današnji pogovor. 14. novembra obeležujemo svetovni dan sladkorne bolezni, ki letos poteka pod geslom »Zgodnje ukrepanje«. Prav pri sladkorni bolezni tipa 1 to geslo dobiva konkreten pomen, saj jo danes lahko odkrijemo, še preden se pokažejo prvi znaki.

Pot do pediatrične endokrinologije

Urša: Še preden se lotiva te teme, me zanima tudi vaša osebna pot. Kako ste prišli do medicine in potem do pediatrične endokrinologije? Kaj je vplivalo na vaše odločitve?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Medicine v naši družini pravzaprav ni bilo, starši niso bili zdravniki, tako da je bilo to zame nekaj novega. Pritegnila me je predvsem pomoč ljudem, že v srednji šoli pa so mi bili blizu naravoslovni predmeti.

Pri specializaciji je šlo za splet različnih okoliščin. Najbolj pa je verjetno vplivalo to, da sem tik pred razpisom specializacij postala mama. Takrat so me začeli bolj zanimati različni vidiki razvoja in bolezni pri otrocih.

Kmalu po študiju sem nadaljevala podiplomsko izobraževanje in sem, v okviru raziskovalnega dela, prišla k profesorju Battelinu na endokrinološki oddelek. Ukvarjala sem se z genetskim ozadjem sladkorne bolezni tipa 1 - takrat to področje še ni bilo dobro poznano. Poglobila sem se vanj in to je moj glavni raziskovalni interes še danes.

Do sladkorne bolezni tipa 1 vodi več poti

Urša: Kaj so bile glavne ugotovitve o vplivu genetike na razvoj sladkorne bolezni? Ta del ste raziskovali tudi v svojem doktoratu.

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Najprej smo natančneje opredelili genetsko ozadje pri tistih, ki imajo dve avtoimunski bolezni – sladkorno bolezen tipa 1 in celiakijo. Vzorci genov so bili pri njih drugačni kot pri tistih, ki imajo samo eno bolezen.

Glavni zaključek je bil, da do sladkorne bolezni tipa 1 verjetno vodi več poti in da pot ni pri vsakem enaka. Osebe, ki so nagnjene k sladkorni bolezni tipa 1 in hkrati k celiakiji, imajo do avtoimunskega odziva drugačno pot kot tisti, ki razvijejo samo sladkorno bolezen.

Rizični geni pri teh dveh skupinah so nekoliko drugačni, v glavnem gre za gene, povezane z delovanjem imunskega sistema. Možno je torej, da so drugačni tudi sprožilci v okolju, ki pa so še vedno dokaj nepoznani.

To je še bolj aktualno zdaj, ko se razvijajo imunoterapije, ki vplivajo na napredovanje bolezni. Neka terapija bo morda bolj uspešna pri eni skupini, druga pri drugi. Tej raznolikosti pravimo heterogenost in je značilna za sladkorno bolezen tipa 1, podobno kot za druge avtoimunske bolezni.

Kako se razvija sladkorna bolezen tipa 1?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Danes lahko prepoznamo faze sladkorne bolezni tipa 1 že pred pojavitvijo same bolezni. Delimo jih na tri, pri čemer sta prvi dve fazi asimptomatski, torej še brez simptomov.

Za prvo fazo je značilno, da v krvi izmerimo dve ali več protiteles, ki so usmerjena proti beta celicam. Bolezen pri posameznikih napreduje z različno hitrostjo: lahko se razvije v nekaj mesecih, lahko v nekaj letih, velikokrat tudi šele v odrasli dobi.

V drugi fazi je oseba še vedno brez simptomov. Če pa bi pri tej osebi natančneje pogledali uravnavanje sladkorja, pa bi že videli odstopanja. Večina novih terapij je namenjena prav tej, drugi fazi. Takrat že vemo, da je verjetnost, da bo oseba v naslednjih dveh letih potrebovala inzulin, zelo visoka.

V tretji fazi je najpogosteje postavljena diagnoza sladkorne bolezni tipa 1. Inzulina je takrat že zelo malo, vrednosti sladkorja so že v območju sladkorne bolezni in večinoma so prisotni tudi simptomi in znaki.

Kako hitro bo bolezen napredovala do tretje faze, ko so vidni tudi simptomi bolezni, je še dokaj nejasno in je hkrati glavno vprašanje raziskav, ki potekajo in bodo potekale tudi v prihodnje. Vemo, da je tveganje za sladkorno bolezen tipa 1 pri nekom s pozitivnim testom za protitelesa zelo visoko, na podlagi profila protiteles pa lahko nekoliko natančneje ocenimo, kako visoko. Oprijemljivih kriterijev, s katerimi bi znali povedati, kdaj se bo bolezen razvila, pa zaenkrat žal še nimamo.

Urša: To tudi pomeni, da se sladkorna bolezen tipa 1 nikoli ne pojavi "čez noč"?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Pravzaprav se pojavi čez noč, res pa je, da se sama bolezen večinoma začne že več let prej. Znaki takrat še niso vidni – in prav zato je pomembno presejanje.

Kako poteka presejanje in komu je namenjeno?

Urša: Pri presejanju se preverja prisotnost protiteles za beta celice. Zakaj je to tako pomembno in aktualno?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Ker so nove terapije najbolj učinkovite prav v zgodnji fazi, ko sladkorna bolezen tipa 1 še ni diagnosticirana. S presejanjem najdemo prav te osebe, pri katerih se je avtoimunski proces že začel, vendar še ni prišel do faze, ko je bolezen vidna navzven in diagnosticirana. Težava je namreč v tem, da zgodnje faze klinično ne moremo prepoznati – takrat ni nobenih simptomov ali znakov bolezni. Prepoznamo jo lahko le s preiskavami. Na voljo so enostavni in natančni testi, ki temeljijo na določitvi protiteles v vzorcu krvi. To je glavni način, da nekoga odkrijemo v prvi ali drugi fazi sladkorne bolezni tipa 1.

Urša: Kako pa poteka samo presejanje, kakšen je postopek?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Pri nas je to odvzem venske krvi, ki jo nato analiziramo in preverimo prisotnost protiteles proti beta celicam. Ne gre za veliko količino krvi, pa tudi tešč ni treba biti, tako da je postopek zelo enostaven. Kmalu pa bodo na voljo tudi kapilarni testi, tako da bo test mogoče opraviti že s kapljico krvi.

Urša: Kako je s presejanjem v Sloveniji? Komu pripada?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Zaenkrat največ presejamo osebe, ki imajo sorodnika s sladkorno boleznijo tipa 1, čeprav to ni pogoj. Pri njih je tveganje dokaj visoko, 15-krat višje kot pri splošni populaciji. A tudi pri njih je pozitiven rezultat le pri približno sedmih odstotkih, kar pomeni, da velika večina bolezni ne razvije. V celotni populaciji, ko so vključene osebe brez družinske anamneze sladkorne bolezni tipa 1, pa pozitiven rezultat pričakujemo pri treh od tisoč presejanih.

Urša: Za ta pregled je potrebna napotnica - kdo jo izda? In ali jo lahko dobi tudi otrok, ki v družini nima nikogar s sladkorno boleznijo tipa 1?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Napotnico najpogosteje izda izbrani pediater. Če obstaja želja po presejanju, jo lahko dobi tudi otrok brez sorodnika s sladkorno boleznijo – želimo si, da bi se za test protiteles za beta celice odločali starši vseh otrok, ne glede na to, ali je sladkorna bolezen tipa 1 že v družini ali ne.

S presejanjem, omejenim na družinske člane, bi namreč prepoznali le okoli 10 odstotkov tistih, ki so v zgodnji fazi bolezni. Če jih želimo najti večino, je potrebno presejanje celotne populacije. Najbolj učinkovito bi bilo ob preventivnih, sistematskih pregledih pri izbranem pediatru. To je naš naslednji cilj.

Vidimo tudi, da je zanimanje vedno večje, saj je informacij vedno več in se o tem vse več pogovarjamo.

Na kratko: presejanje za sladkorno bolezen tipa 1

Kaj je test za protitelesa?	Odvzem krvi za določitev protiteles za beta celice.
Kaj odkrije?	Sladkorno bolezen tipa 1 v 1. ali 2. fazi, ko je bolezen še brez simptomov.
Komu je priporočen?	Sorodnikom oseb s sladkorno boleznijo tipa 1, otrokom s celiakijo ali avtoimunsko boleznijo ščitnice.
Ali ga lahko opravi vsak otrok?	Da, če starši to želijo.
Kako do testa?	Napotnico izda izbrani pediater.
Zakaj otroka testirati?	Pravočasna uvedba inzulina brez ketoacidoze, priprava družine, možnost imunoterapije, ki pojavitev bolezni zamakne za 2–3 leta.

Prijavite otroka na presejalni test

Če ima vaš otrok sorodnika s sladkorno boleznijo tipa 1, celiakijo ali bolezen ščitnice, ali pa preprosto želite vedeti, se o presejanju pogovorite z izbranim pediatrom ali otroka prijavite tukaj. >>

Kaj prinaša prvo zdravilo, ki zamakne pojavitev bolezni?

Urša: Kaj je glavna korist zgodnjega odkritja bolezni v prvi ali drugi fazi?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Zgodnje odkritje na eni strani prinese to, da osebo natančneje spremljamo in pravočasno uvedemo inzulin, s tem pa se izognemo ketoacidozi, ki je najpogostejši akutni zaplet pri pojavitvi sladkorne bolezni tipa 1.

Med ketoacidozo otrok močno in zelo hitro izgublja težo. Ker trebušna slinavka ne proizvaja dovolj inzulina, telo ne more porabiti sladkorja iz krvi, zato začne pospešeno razgrajevati maščobe, pri čemer kot stranski produkt nastajajo ketoni. Ko se ti nakopičijo v krvi, povzročijo nevarno zakisanost organizma.

Zgodnje odkritje je pomembno tudi zato, ker daje možnost imunoterapije. Z letošnjim letom je tudi v Evropi registrirano zdravilo, teplizumab, ki lahko upočasni napredovanje bolezni: ta se klinično izrazi približno tri leta kasneje, zdravljenje z inzulinom pa se v povprečju odloži za dve do tri leta.

Poteka pa že nekaj raziskav zdravil, ki delujejo na imunski sistem z nekoliko drugačnim prijemališčem. Verjetno bo na koncu tako, da bomo za vsakega posameznika izbrali najustreznejše zdravilo.

Urša: Bi rekli, da je bilo to zdravilo prelomno odkritje na področju zdravljenja sladkorne bolezni?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Pred registracijo so ga preučevali več let, tako da ni prišlo nenadoma. Prelomno pa je bilo to, da je iz faze raziskav in kliničnih testiranj prešlo v odobreno terapijo. To pomeni, da je dostopno vsakomur, ki izpolnjuje kriterije za tako zdravljenje.

Urša: Se uporablja tudi v Sloveniji?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Da, ta terapija je na razpolago tudi pri nas. Pričakujemo pa, da bomo z več presejanja našli tudi več oseb, ki so kandidati za to terapijo.

Skrb staršev: "Kaj pa, če bo test pozitiven?"

Urša: Se pri starših pri odločanju za test pojavljajo kakšni strahovi ali pomisleki?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Morda je glavno vprašanje zanje to, kakšna je korist, če izveš prej. Če je rezultat pozitiven, je to seveda gotovo neko psihološko breme. Pokazalo pa se je, da ga je z ustrezno komunikacijo mogoče zmanjšati. Pri večini tistih, ki so zgodaj izvedeli za visoko tveganje in so bili ustrezno obravnavani, se je raven stresa po enem letu znižala in je bila primerljiva s splošno populacijo.

Po drugi strani zgodnje vedenje pomeni zgodnejšo pripravo in pravočasno uvedbo inzulina, zato je stres ob pojavitvi bolezni manjši, kot če se diagnoza pojavi nenadoma.

Urša: Ko je otrok že v prvi ali drugi fazi bolezni, torej ko so protitelesa že prisotna in napadajo beta celice, ali lahko na potek bolezni vpliva z življenjskim slogom?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Sladkorna bolezen tipa 1 ni povezana z nezdravim življenjskim slogom ali prekomerno telesno težo. Zato zanje veljajo enaka vodila kot za vse otroke, ni nobenih omejitev. Gre predvsem za izobraževanje družine: da so pozorni na prve znake in da morda že znajo izmeriti sladkor. Te osebe tudi spremljamo na rednih ambulantnih pregledih. Ni pa nobenih omejujočih diet - tem se celo izogibamo.

Celiakija, ščitnica in druge skupine z večjim tveganjem

Urša: Kaj pa druge avtoimunske bolezni - ali pomenijo večje tveganje tudi za sladkorno bolezen tipa 1? In če, katere?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Na splošno velja, da ima nekdo, ki že ima eno avtoimunsko bolezen, nekoliko večje tveganje, da dobi še kakšno drugo. Pri sladkorni bolezni tipa 1 se najpogosteje srečamo s celiakijo in z boleznimi ščitnice. Večje tveganje je večinoma pojasnjeno s podobno genetsko predispozicijo, ima pa to področje pred seboj še veliko raziskovalnega dela, da bomo lahko govorili o bolj natančnih tveganjih.

Urša: Je za otroke, ki imajo celiakijo ali bolezen ščitnice, smiselno, da gredo na presejanje?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Da, priporočila svetujejo presejanje pri tistih z večjim tveganjem, otroci s celiakijo ali boleznimi ščitnice pa sodijo v to skupino. Večje tveganje imajo tudi osebe z določenimi genetskimi spremembami.

Urša: Kaj pa, če je v družini sladkorna bolezen tipa 2, je tu kakšna povezava?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Gre za bolezni z različnim vzrokom. Tip 1 je avtoimunska bolezen, pri tipu 2 avtoimunskega procesa ni. Sploh pri odraslih pa lahko potekata dokaj podobno, zato ju je bilo včasih težko ločiti in od tod morda nekaj zmede. Danes ju z določitvijo protiteles jasno ločimo. Podatkov, da bi tip 2 pomenil večje tveganje za tip 1, zaenkrat ni.

Zakaj celiakija pogosto ostane neopažena?

Urša: Je res, da celiakija pri otrocih s sladkorno boleznijo tipa 1 pogosto nima tipičnih znakov? In če da, zakaj?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Predvsem zato, ker jo pri sladkorni bolezni tipa 1 odkrivamo s presejanjem. Celiakija je razmeroma pogosta bolezen, ima jo približno ena oseba od sto. Ker je pri sladkorni bolezni tipa 1 tveganje zanjo večje, jo s presejalnimi testi preverimo že ob diagnozi. Pogosto jo najdemo že takrat ali pa se razvije v prvih letih po diagnozi. Pri večini je asimptomatska, torej brez znakov.

Za celiakijo populacijskega presejanja še ni in je zato kar nekaj ljudi s celiakijo neprepoznanih.

Urša: Kaj pa starši, katerih otroci imajo kakšne težave, pa na celiakijo ne pomislijo? Ob katerih simptomih bi bilo smiselno testiranje?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Pri mlajših otrocih so v ospredju prebavne težave, na primer driske. Kasneje se lahko izraža z bolečinami v trebuhu in oteženim odvajanjem blata, kar je morda najbolj tipično. Pri večjih otrocih pa lahko pediater posumi nanjo, ko otrok v rasti ne napreduje enako kot vrstniki – tudi če nima prebavnih težav.

Mladi in srčno-žilna tveganja

Urša: Sodelovali ste tudi pri raziskavi o razlikah med spoloma pri srčno-žilnih tveganjih otrok s sladkorno boleznijo tipa 1. Kaj ste preučevali?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Raziskava se je osredotočila na pozne oziroma kronične zaplete sladkorne bolezni tipa 1, konkretno na srčno-žilne bolezni. Znano je, da je pri ženskah s sladkorno boleznijo tipa 1 relativno tveganje za te bolezni večje kot pri moških. To je zanimivo, ker v splošni populaciji večinoma velja, da so bolj ogroženi moški. Razlog je še dokaj nejasen.

V tej raziskavi pa smo gledali, ali se razlikujejo dejavniki tveganja pri otrocih, predvsem ravni lipidov in kroničnega vnetja, glede na spol. Nekaj razlik je dejansko bilo, zato je pomembno, da dejavnike tveganja naslovimo že zgodaj.

V naši raziskavi so imela dekleta višje vrednosti holesterola in kazalnika vnetja kot fantje. Urejenost sladkorne bolezni in pogostost prekomerne telesne teže pa sta bili pri obeh spolih primerljivi.

Nekatere tuje raziskave pa so pokazale, da je lahko v puberteti pri dekletih nadzor nad boleznijo nekoliko slabši. Znano je tudi, da se vrednosti sladkorja lahko spreminjajo med menstrualnim ciklom. Z dobrim vodenjem in novejšimi tehnologijami pa te razlike lahko presežemo.

Najbolje pa je, da dejavnike tveganja naslovimo, še preden se bolezen razvije – takrat govorimo o primarni preventivi. Spremljamo vrednosti lipidov, krvni tlak in telesno težo in po potrebi uvedemo zdravljenje. Zelo pomembna je urejenost sladkorne bolezni, poleg tega pa zdrav življenjski slog z redno telesno aktivnostjo.

Napredek zadnjih dvajsetih let

Urša: Kako bi opisali napredek na področju zdravljenja sladkorne bolezni tipa 1 v zadnjih 15-20 letih? Kakšen je vaš pogled, kaj bi rekli, da so največje spremembe?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Raziskave potekajo ves čas in vsake toliko pridejo prelomna odkritja. Velik napredek je pri uporabi tehnologij, kot so inzulinske črpalke s hibridno zaprto zanko. To je največja sprememba.

Novost zadnjih let so tudi zdravila, ki vplivajo na sam potek bolezni in o katerih sva že govorili. Nismo več omejeni samo na zdravljenje z inzulinom. In seveda zgodnje odkrivanje s presejanjem.

Urša: Bi rekli, da vse to vodi do dejanske ozdravitve?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Zdi se nam sicer, da gre napredek v to smer počasi, ampak verjamem, da prav gotovo pridemo do tega trenutka. Mislim, da se bo sladkorno bolezen tipa 1 enkrat dalo preprečiti. Časovno je to težko opredeliti, saj nas v znanosti pogosto kakšna stvar preseneti: nenadoma pride do odkritja, ki stvari obrne v čisto drugo smer.

Zaključne misli

Urša: Kakšno bi bilo vaše sporočilo staršem otrok s sladkorno boleznijo?

Dr. Darja Šmigoc Schweiger: Glavno sporočilo, ki ga povemo tudi staršem, ko je bolezen na novo odkrita, je, da na začetku z njo pride dodatno breme, predvsem zato, ker se je treba zelo veliko naučiti. Z današnjimi možnostmi zdravljenja pa je to bolezen, ki se jo da zelo dobro voditi. Za nekoga s sladkorno boleznijo tipa 1 ni omejitev – lahko se udejstvuje v športu, na poklicni poti, pravzaprav lahko počne karkoli.

Vse družine pa seveda spodbujamo k presejanju za protitelesa pri otrocih. Prizadevanja gredo v smer, da bi presejanje potekalo pri izbranem pediatru, na sistematskih pregledih, in bi tako zajelo vse otroke. Takrat od presejanja pričakujemo največjo korist.

Urša: Najlepša hvala za vaš čas in za vse znanje, ki ste ga delili z nami. Verjamem, da bo pogovor marsikateri družini pomagal pri odločitvi za presejanje, ki lahko otroku in družini prihrani marsikaj. Želim vam veliko uspeha pri vašem delu z otroki in pri raziskovanju tudi v prihodnje.